Un contrôle rigoureux pour éviter la fraude
La vérification des factures est l’une des étapes les plus sensibles dans la gestion des sinistres. Qu’il s’agisse de dégâts matériels, de dépenses médicales ou d’un vol, l’assureur doit s’assurer que les remboursements sollicités sont fondés, justifiés et bien conformes aux termes du contrat. Cela permet à la fois de protéger la compagnie contre les fraudes et de garantir une indemnisation équitable à tous les assurés.
Dès réception d’une facture, une analyse manuelle ou automatisée est lancée pour en examiner le contenu, la provenance, les montants et les pièces justificatives éventuelles. Le moindre doute peut suspendre le traitement du dossier.
Quels éléments sont vérifiés sur une facture ?
Pour s’assurer de la légitimité des demandes, les compagnies d’assurance passent plusieurs éléments au crible, dont notamment :
- L’identité du prestataire : nom, adresse, numéro SIRET ou identifiant professionnel
- Les dates de réalisation des prestations et leur concordance avec le sinistre
- Le type de prestation ou de bien facturé et sa correspondance avec les garanties souscrites
- Le montant total : cohérence avec les prix du marché ou les barèmes réglementaires
- La présence éventuelle de doublons ou de modifications visibles sur le document
Ces vérifications sont d’autant plus poussées si la somme demandée est élevée ou si le client a déjà fait l’objet de contrôles précédents.
Le recours aux enquêtes et experts en cas de doute
Quand des incohérences sont relevées, l’assureur ne procède pas immédiatement au remboursement. Il peut exiger des documents complémentaires, entrer en contact avec le prestataire ou le commerçant cité sur la facture, ou solliciter un expert pour vérifier que le bien ou le service correspond bien au sinistre.
En cas de suspicion sérieuse, le dossier peut être transféré au service de lutte contre la fraude. Ce département spécialisé mène une enquête approfondie : historique des déclarations, fréquence des sinistres, recoupement avec des bases de données… Et si les doutes persistent, un détective privé peut être mandaté pour enquêter sur le terrain.
En cas de fraude avérée : quelles conséquences pour l’assuré ?
Fournir une fausse facture ou manipuler le montant d’un devis pour toucher une indemnisation plus élevée est considéré comme une fraude à l’assurance. Les conséquences sont sévères : la compagnie peut refuser tout remboursement, résilier le contrat, exiger le remboursement des sommes versées, voire entamer des poursuites judiciaires. Le nom de l’assuré peut également être inscrit dans un fichier interne partagé entre compagnies, compliquant toute future souscription.
Technologies utilisées pour détecter les anomalies
Avec la multiplication des fraudes, les assureurs se sont dotés de technologies avancées. L’intelligence artificielle, les algorithmes de détection comportementale ou encore les systèmes de comparaison automatique permettent aujourd’hui d’identifier rapidement les modèles suspects.
Voici quelques méthodes utilisées :
- Logiciels d’analyse automatisée des factures
- Comparaison avec des bases tarifaires internes
- Détection de schémas de fraude répétés (mêmes prestataires, montants proches, périodes similaires)
- Outils de reconnaissance de documents pour repérer les modifications
- Notation de risque individualisée basée sur le comportement déclaratif du client
Ces outils permettent de trier les dossiers fiables des dossiers à risque, et d’engager une vérification plus poussée si nécessaire.
Vérifications renforcées en assurance santé
Dans le domaine de la santé, la vigilance est encore plus forte. Les actes médicaux et soins remboursés sont nombreux, et les dérives peuvent être difficiles à repérer. Les compagnies vérifient que les soins ont bien été prescrits, réalisés et facturés dans le respect des barèmes et conventions en vigueur.
Elles exigent souvent des documents complémentaires comme :
- Ordonnances médicales
- Comptes rendus d’intervention ou diagnostics
- Factures détaillées avec codification des actes
- Noms et matricules des professionnels de santé concernés
Les actes non couverts, les prestations facturées en doublon ou les soins fictifs sont donc repérés beaucoup plus rapidement qu’autrefois.
Et si la facture est contestée ? Le rôle du médiateur
En cas de refus de remboursement ou de litige sur une facture, l’assuré peut saisir le médiateur d’assurance. Ce professionnel indépendant intervient gratuitement pour examiner les éléments du dossier et formuler une recommandation. Son rôle est d’éviter les procédures judiciaires longues et coûteuses tout en garantissant un traitement impartial.
Il est important de joindre tous les justificatifs lors de cette médiation : contrat, facture, échanges avec l’assureur, expertises, preuves d’achat… Une médiation bien menée permet souvent de rétablir un dialogue entre les parties.
Peut-on vérifier une facture après remboursement ?
Oui. Même après avoir versé l’indemnisation, l’assureur conserve le droit de procéder à des contrôles postérieurs. Cela se produit notamment lorsqu’un nouveau sinistre réveille des soupçons ou lorsqu’un audit interne met en lumière une anomalie. Ces vérifications permettent de réclamer un trop-perçu ou de corriger les garanties indûment activées.
Ce qu’il faut retenir ➡️
➡️ Les compagnies d’assurance vérifient chaque facture reçue : contenu, cohérence, origine et compatibilité avec le contrat.
➡️ En cas de doute, elles peuvent demander des preuves, engager un expert ou ouvrir une enquête.
➡️ Fournir une fausse facture expose à la résiliation du contrat, à des poursuites et à un fichage.
➡️ Des technologies performantes permettent de détecter les comportements anormaux ou les fraudes répétées.
➡️ Le médiateur peut intervenir pour résoudre un désaccord sur une facture contestée.
➡️ Même après remboursement, une vérification reste possible si des signaux d’alerte apparaissent.
